前沿拓展：
有很多患者问过这样的问题：我没有乙肝会不会得肝癌？在人们的印象中，肝癌似乎和乙肝划了等号。
那么，只有乙肝才会得肝癌吗？事实并非如此！
为了让大家理解这一点，我们先从一个案例开始。
认识这位患者快10年了。
他第一次住院，是因为“肝功能异常”，后来查出“丙肝”；据他自己回忆，年轻的时候曾在外地做过手术，当时输血了，有可能是那时感染的。
那时候丙肝的治疗，还依靠打长效干扰素针和口服利巴韦林片。当时医院的药房没有长效干扰素，只好建议患者去省城的大医院。不过很可惜，患者最终并没有打长效干扰素。
患者平时喜欢喝点小酒，体型肥胖，还有脂肪肝，出院时一再地嘱咐：要戒酒、控制饮食、加强锻炼和定期复查，有条件一定要抗病毒治疗。
之后，我因为进修、下乡等原因，患者转而找其他医生复诊，听同事说，他每隔一段时间会住一次院。
丙肝的口服直接抗病毒药物（简称DAAs）问世之后，我想着，他治愈丙肝的机会来了，曾几次建议他抗病毒治疗，但由于要自费，患者考虑经济负担重，并没有接受。
直到几年以后……
有一次，看他在我们科室其他医生的病床住院，我留意了一下他的病史，“诊断”中赫然出现了“肝癌”的字眼，且已经是晚期，没有手术机会。
肝脏，是位于右上腹的一个大器官，肝内的细胞由正常状态转为生长失控的异常细胞，就叫做肝癌。
人的肝脏有两类主要的细胞：肝细胞和胆管细胞。所以，原发性肝癌一部分是肝细胞癌，简称HCC，占85%~90%；另一部分是胆管细胞癌。
还有一些是比较少的混合性肝癌和罕见的纤维板层癌。不管怎样，人们暂且把它们都称为肝癌。
肝癌的发生率，世界各国并不一致。
在全球范围内，肝癌是第六大癌症，第四大肿瘤死亡原因；而在我国，肝癌是第四位常见的恶性肿瘤，第二大肿瘤常见的死亡原因。
由于我国人口基数大，肝癌的实际得病人数非常多，有人把中国称为“肝癌大国”，是有一定道理的。
根据世界卫生组织（WHO）的统计，2018年，在全球84.1万例的新发肝脏恶性肿瘤患者中，我国占46.7%，接近一半。
肝癌的发生，和很多因素有关，包括肝炎病毒感染，如乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、环境毒素暴露等。其中，尤其以乙肝病毒感染最为重要。
肝癌患者中，超过一半有HBV携带，这种现象，使很多人误认为只有乙肝才会发生肝癌，而忽略了其他因素也会导致肝癌，更忽略了乙肝和其他因素的共同作用会增加发生肝癌的风险。
为此，龙医生今天就来谈谈肝癌的各种危险因素。
基础风险因素在目前已经发现的导致肝癌的风险因素当中，肝实质损伤导致的肝硬化，是大多数肝癌患者发展的基础环节。也就是说，肝硬化是慢性肝病“三部曲”的最关键一步。
慢性乙肝和慢性丙肝是大多数肝癌患者的病因学基础，超过一半的肝癌病例有慢性HBV感染，20%的病例有慢性HCV感染。
肝癌的高度危险人群，包括各种原因引起的肝硬化患者，而在没有肝硬化的患者当中，除乙肝和丙肝患者外，还有过量饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物，以及有肝癌家族史的人，尤其是年龄超过40岁的男性，都属于有肝癌风险的人群。
以上这些高危人群，应尽早进行肝癌的筛查，至少每隔6~12个月查一次甲胎蛋白（AFP）和肝脏彩超。
任何原因导致的肝硬化，都有发生肝癌的风险，根据国内外一些长期观察研究，估计有高达1/3的肝硬化患者，未来可能会发生肝癌。这些肝硬化患者当中，每年大约有1%~8%的人可能会发生肝癌。
有些慢性乙肝病毒感染者，即使没有发生肝硬化也有可能会发生肝癌，但是多数肝癌患者不但有乙肝还有肝硬化。
有肝硬化的乙肝患者，与没有肝硬化的乙肝患者相比，发生肝脏恶性肿瘤的风险更高。比如，有肝硬化的乙肝患者，每年、每100个人当中就有大约3个人可能转为肝癌，而没有肝硬化的乙肝患者当中，每年、每1000个人当中才有1例发生肝癌。
慢性乙肝病毒感染者当中，乙肝病毒DNA水平大于500万IU/mL、乙肝病毒e抗原阳性，也就是乙肝大三阳患者，也是肝癌的风险因素，这些人乙肝病毒复制活跃的阶段延长。
还有一些乙肝小三阳患者，也就是乙肝病毒e抗原阴性，乙肝病毒DNA水平低的慢性非活动性乙肝病毒感染者，如果乙肝表面抗原水平大于1000，也是肝癌的风险因素。
乙肝病毒基因型C型，相对于其他基因型来说，肝癌的患者要多一些。
大家在生活中，都很容易发现，肝癌患者中男性比较多，确实如此！
这里面的原因，从性别上来讲，可能是由于男性的乙肝患者数量要比女性更多。所以，相对来说男性肝癌的绝对数，要比女性多。
因此，男性也是一个风险因素。
男性肝癌高发和男人的社会属性有关，他们往往有更多的机会接触致癌因素，比如一些不好的生活方式，包括熬夜、喝酒以及各种压力（山）大，等等。
乙肝病毒和丙肝病毒、丁肝病毒（HDV）、艾滋病毒（HIV）重叠或合并感染的时候，会增加肝癌的风险。
感染乙肝病毒时的年龄小，比如出生时通过母婴传播感染的，有抽烟等不良生活习惯的，B型血的男性患者，有肝硬化和肝细胞癌家族史的，年龄较大的，也是一些风险问题，要特别引起注意。
丙肝是现在及今后需要关注的肝癌风险因素，由于很多丙肝病毒感染者并没有症状，他们发生肝癌的时候，往往不容易被发现。
目前在临床上并没有大范围地开展丙肝病毒感染的筛查，一些患者在发现有问题的时候，往往已经晚了，要么已经肝硬化了，要么已经肝癌了。
丙肝虽然可以临床治愈，但已经发生了肝硬化的丙肝患者，即使HCV清除了，肝硬化也常常无法逆转，这成了肝癌的长期风险因素。
丙肝病毒感染者在晚期肝纤维化时即有肝癌的风险，一旦发生肝硬化，肝癌的发病率为每年1%~4%。
除了肝硬化之外，丙肝病毒合并的其他一些风险因素，包括丙肝病毒基因型也和肝癌有关。丙肝病毒基因型当中，基因1B型比基因2A和C型得肝癌的风险更大。
丙肝病毒合并乙肝病毒和HIV感染，也是风险因素。
生活方式同样影响丙肝病毒感染者的肝癌风险，比如说饮酒、抽烟，还有一些不良的生活方式引起的糖尿病和肥胖。
我们每天生活的环境，特别是饮食，跟肝癌的发生有一定的关系。但是，这往往并不是独立地导致肝癌的因素，而是和其他更加危险的因素协同发挥作用。
黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1是一种污染主食，特别是玉米和花生的真菌毒素，通过饮食摄入后，可能诱发肝癌。
一些地方对市场上销售的产品很少去做检测，往往会导致市面上被黄曲霉毒素污染的粮食更多，更容易被人们摄入。
和黄曲霉毒素有关的肝癌，目前研究主要认为和患者的p53抑癌基因突变有关。这个基因如果没有突变，可能会保护患者不得肝癌，一旦突变，这个保护作用就消失了。
在很多人的印象当中，咀嚼槟榔和口腔癌的发生有关，但是一些流行病学专家研究了亚洲某些地区肝癌的发病原因，发现咀嚼槟榔的行为可能和该地区的肝硬化和肝癌会发生有关。
不仅如此，咀嚼槟榔还和食管癌和头颈部鳞状细胞癌有牵连。
铁过载通俗地说，就是体内储存的铁过多。这么说，可能大家还不一定能理解，就是体内的铁含量高，这主要因为代谢的原因，铁代谢失去平衡，会使铁沉积在肝脏等器官，引发肝病。
有些人因为遗传性贫血，要长期输入红细胞，可能导致铁过载铁，引发肝硬化，增加肝癌的风险。
部分地区有饮用沟塘水的习惯，他们发生肝癌的风险和死亡率要高于饮用井水的人群。水塘里的水，受到蓝绿色藻毒素的污染，是重要的原因，这种毒素叫做微囊藻毒素，被认为是肝癌发生强有力的促进因素。
饮酒本身就可以导致肝病，由此引起的肝硬化，与肝癌的风险增加有关。酒精性肝硬化的患者，如果不积极戒酒，每年、每100名患者当中，就有接近3例患者发生肝癌。
从表面上看吸烟似乎和肝病没有关系，但是大量的研究表明，吸烟是肝癌和其他癌症如肺癌、食管癌和胃癌的危险因素。
吸烟还能增加发生肝纤维化的风险，也能够减慢抗病毒治疗的患者肝纤维化缓解的速度。
脂肪肝其实是一种代谢性的疾病，和肥胖相关性是最大的。非酒精性脂肪性肝炎，也就是那些有肝损害的脂肪肝患者，更容易发生肝硬化。
在西方国家，这里面是越来越常见的肝癌危险因素。我国的问题也逐渐显露。非酒精的脂肪性肝炎相关的肝硬化患者，每年肝癌的发病率为1%-2%，这个比例其实并不低。
糖尿病在很多人眼中，跟肝癌可能八辈子打不上一杆。但是，流行病学研究显示，糖尿病与肝癌可能是有关系的：有糖尿病，同时又有肝病的患者，肝癌的风险会增加两倍以上。
只有肥胖，而并没有其他生化检查异常的人，可要注意了：肥胖也是肝癌的独立相关因素！因为肥胖患者的肝癌风险，高于正常体重者。
其他因素主要是遗传因素，比如遗传性血色病是肝癌的危险因素，α1-抗胰蛋白酶缺乏、急性间歇性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病等患者，肝癌风险要高于普通人。
1、在所有的肝癌患者当中，男性患者明显多于女性，男女的比例约为3:1。
2、不管哪个原因导致的肝硬化，都有发生肝癌的风险。
3、不良的生活方式，如吸烟、喝酒以及各种原因导致的肥胖，正在逐渐使本来有慢性乙肝和丙肝病毒感染的人，面临着肝癌的威胁。
所以，具有一些肝癌风险因素的人，更应该严格自律，采取健康的生活方式。
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